Sol·licitud de Pressupost

Sol.licitud d'automòbil

Dades del prenedor

Nom i cognoms / Raó social:

Sexe:

DNI / CIF / NIE:

Codi postal i població:

Relació prenedor, propietari i conductor:

Data de naixement:

Data de carnet:

Hi ha conductor autoritzat?:

Si
No

Dades del propietari

Nom i cognoms / Raó social:

Sexe:

NIF/CIF/NIE::

Codi postal i població:

Dades 1er conductor

Nom i cognoms:

Sexe:

NIF/CIF/NIE::

Codi postal i població:

Data de naixement:

Data de carnet:

Hi ha conductor autoritzat?:

Si
No

Dades 2on Conductor

Nom i cognoms:

Sexe:

Home
Dona

Data naixement:

Data carnet:

DNI / NIE:

Codi postal i població:

Dades vehicle

Marca:

Model:

Versió:

Tipus vehicle:

Cavalls :

Cilindrada:

Nº Portes:

Matricula:

Data 1ª matriculació:

Data adquisició:

Vehicle nou ?:

Ús del vehicle:

Àmbit de circulació:

Accessoris i valor aproximat total:

P.M.A (en cas de ser camions o maquinària):

Dades per bonificació (Pòlissa d'auto que vagi a nom del prenedor)

Ha estat assegurat el prenedor a una altra companyia els últims 3 mesos?:

Si
No

Nom de la companyia:

Nº Pòlissa :

Matricula:

Cobertures

Tipus de cobertura:

Valor franquícia :

Observacions

Observacions:

Telèfon de contacte o mail

Telèfon de contacte o mail:

(Camps obligatoris)

Català | Castellano